尿酸値が低いほど尿酸結晶は早く減少する、は本当か？
痛風発作の激しい痛みを経験した方にとって、”もうあんな痛い思いをしないため”に関節にたまった尿酸結晶をどう減らしていくかは重要なことです。
痛風の管理は実は専門的に診察をしている先生があまり多くない分野で、「（何となく）尿酸を（基準値の）7未満程度に下げておけばよい」ぐらいの認識でやっている先生も少なくありません。
痛風治療の指針となっている「高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン」では「再発予防のためには尿酸値を6.0mg/dL未満に保ちましょう」と記載されており、このような説明を医師からされた方もいらっしゃるとおもいます。
しかし、尿酸値を下げる場合、
- 6.0mg/dL未満なら十分なのか
- さらに低くしたほうがよいのか
疑問に感じたことがある方もいるかもしれません。
近年の研究では、
「血中尿酸値を低く維持するほど、関節に沈着した尿酸結晶はより速く減少する」
ことが、画像診断や臨床データによって示されています。
今回は、「尿酸値」と「尿酸結晶の減少速度」の関係について、医学的な根拠をもとに解説します。
痛風結節の縮小速度を調べた研究
痛風結節の縮小速度を調べた研究*1では、痛風結節（尿酸結晶の塊）を持つ患者さんを対象に、
- 血中尿酸値
- 結節が小さくなる速度
の関係を調査しています。
その結果、
尿酸値を6.0mg/dL未満に維持した群よりも5.0mg/dL未満、さらに4mg/dL台に管理した群のほうが
痛風結節の縮小速度が速いことがわかりました。
つまり、
尿酸値をより低く保つほど、体内の尿酸結晶は効率よく減少していく
可能性が示されたのです。
DECTを用いた研究
近年では、「デュアルエネルギーCT（DECT）」という特殊な画像検査によって、関節内の尿酸結晶を立体的に評価できるようになっています（主に研究目的で用いられており通常診療では普及していません）。
上の画像は治療開始前(a)とフェブキソスタットでの治療開始16ヶ月後(b)を比較しているDECT*2になります。
治療前に見られていた尿酸結晶(🟢緑色の部分)が医療開始後では消失していることがわかります。
DECTの画期的な点は尿酸結晶を「見える化」したことにあります。
それまでにもエコーを用いて尿酸結晶を描出する手法(Double Contour Sign)はありましたが、2018年のシステマティックレビュー・メタアナリシスでは感度：約66%、特異度：約92%と報告*3されており、感度に問題がありました。
つまり、陽性ならば痛風の可能性はかなり高いといえるものの、陰性だからといって痛風を否定はできない検査だったわけです。
その点 DECTは関節液中の尿酸結晶（偏光顕微鏡）をゴールドスタンダードとして評価した複数の論文のメタアナライシスからは、感度:約85%,、特異度:約93%という結果が報告*4されています。
結晶を描出していますので、より正確に評価できるわけですがそれでも感度が100%にはなりません。
特に、
- 発症早期の痛風
- 結晶量が非常に少ない症例
- 直径2 mm未満の微小沈着
では検出感度が低下し、発症1年未満の早期痛風では感度が60～70%程度まで落ちるという報告*5,6もあります。
またDECTでは尿酸結晶の体積を測定することができるため、定量評価できるというのも大きな強みの１つです。
尿酸値が低いほど尿酸結晶が溶けやすい
2023年に医学誌『RMD Open』に掲載された研究*7では、尿酸降下療法を受けた患者を1年間追跡し、尿酸結晶の体積変化を比較しました。
その結果、
血清尿酸値（SU）と尿酸結晶体積減少率には強い相関があり（r=0.66）、
特に尿酸値 <5.0 mg/dL を達成した群では、2年後にほぼ完全な結晶溶解がみられました。
一方で <6.0 mg/dL だけでは結晶の減少にばらつきがあり、結晶がかなり残る患者もいた
という結果が報告されました。
なぜ尿酸値が低いほど結晶が溶けやすいのか？
この現象は、「飽和溶解度」という化学的な考え方で説明できます。
人間の体温では、尿酸はおよそ6.8mg/dL付近で飽和すると考えられています。
そのため尿酸値が6.8mg/dLを下回ると、関節に沈着した尿酸結晶は少しずつ溶ける方向に向かいます。
さらに尿酸値を低く保つほど、結晶と血液との濃度差が大きくなり、結晶はより速く溶けやすくなります。
先ほどお示しした通りDECT（デュアルエナジーCT）を用いた研究により、尿酸値が低い患者ほど尿酸結晶の減少速度が速いことも確認されています。
つまり、尿酸値をしっかり下げることは、痛風発作を予防するだけでなく、すでに体内に蓄積した尿酸結晶を減らすことにもつながるのです。
実際の治療目標はどう考えられている？
痛風治療ガイドラインでは、尿酸値6.0mg/dL未満が基本目標とされています。
一方で、
- 痛風結節がある
- 発作を頻繁に繰り返す
- 関節障害が進行している
といった重症例では、
尿酸値5.0mg/dL未満を目標として、より積極的に尿酸を下げる治療が検討されることもあります。
ただし、
「低ければ低いほど全員に良い」
というわけではありません。
治療目標は、
- 年齢
- 腎機能
- 合併症
- 発作頻度
- 結晶量
などを踏まえ、主治医と相談しながら決定することが重要です。
尿酸を下げ始めると、一時的に発作が増えることも
実は、尿酸降下療法を始めた直後には、一時的に痛風発作が起こりやすくなることがあります。
これは、関節内の尿酸結晶が動き始め、炎症を誘発するためと考えられています。
そのため治療初期には、
- コルヒチン
- NSAIDs
- 炎症予防薬
などを併用しながら、少しずつゆっくりと炎症が悪化しないことを確認しながら尿酸値を下げていくことが大切になります。
まとめ
痛風の症状が落ち着いていても、関節内には尿酸結晶が残っていることがあります。
そして近年の研究では、
尿酸値を低く維持するほど尿酸結晶が早く溶ける
ことが示されています。
今回のポイントをまとめると、
- 尿酸値が低いほど、尿酸結晶は減少しやすい
- 重症例では5.0mg/dL未満を目標にすることもある
- 継続的な尿酸管理が、再発予防や関節保護につながる
ということになります。
痛風治療では、「発作を止めること」だけでなく、
“体内の尿酸結晶を減らし、再発しにくい状態を維持すること”
が非常に重要です。
痛みがなくなるとついついお薬を続けるのが億劫になってしまいますが、自己判断で薬を中断せず、主治医と相談しながら、長期的な管理を続けていきましょう。
参考文献
*1 Effect of urate-lowering therapy on the velocity of size reduction of tophi in chronic gout
Fernando Perez-Ruiz, et al. Arthritis & Rheumatism. 2002;47(4):356-360.
*2 Role of Dual Energy Computed Tomography Imaging in the Diagnosis of Gout
Divya Jayakumar, et al. Cureus. 2017 Jan 20;9(1):e985.
*3 The diagnostic performance of musculoskeletal ultrasound in gout: A systematic review and meta-analysis Qingyu Zhang, et al. LoS One 2018 Jul 6;13(7):e019967
*4 Diagnostic accuracy of dual-energy computed tomography in patients with gout: A meta-analysis
Young Ho Lee, et al. Semin Arthritis Rheum. 2017 Aug;47(1):95-101.
*5 Dual-energy computed tomography has limited diagnostic sensitivity for short-term gout. Jia E, et al. Clin Rheumatol 2018. 37, 773–777.
*6 The diagnostic performance of dual energy CT for diagnosing gout: a systematic literature review and meta-analysis.
*7 Factors influencing the kinetics of MSU crystal depletion measured with dual-energy CT in patients with gout. Victor Laurent, et al. RMD Open 2023 Nov;9(4):e003725.
この記事の執筆・監修者
乾 恵輔（いぬい けいすけ） 乾小児科内科医院 院長
【保有資格】
- 日本内科学会認定 総合内科専門医
- 日本糖尿病学会認定 糖尿病専門医
- 日本循環器学会認定 循環器専門医
院長よりメッセージ：当院では群馬県唯一の痛風・尿酸財団推薦 痛風協力医療機関であるクリニックとして、高崎市周辺の患者様を中心に多くの高尿酸血症・痛風患者さんの治療を行なっています。 たかが痛風、されど痛風。痛みがない時もしっかり治療を続けることでつらい発作が予防できます。お気軽にご相談ください。
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