糖尿病のお薬には何がある？―種類・特徴・使い分けについて｜高崎市　乾小児科内科医院｜アレルギー科・循環器内科（心臓血管内科）

1-1. 糖尿病薬の歴史

1990年頃までは３種類だった糖尿病のお薬ですが、現在は９種類まで増えました。種類が増えたことにより、それぞれの特徴や使い分けについて必要な知識は増え、治療は複雑になったという面もあります。

1-2. 糖尿病の薬の種類

糖尿病の薬には飲み薬（経口血糖降下薬）と注射薬（インスリン製剤、GLP-1受容体作動薬）があります。

病状や血糖値の状況にあわせて、どの薬剤からでも治療を開始する可能性があります。注射薬から経口薬へ変更することもあれば、経口薬から注射薬に変更する場合もあります。

経口血糖降下薬は現在７種類発売されており、それぞれ異なる特徴を持っているため、病状に合わせて選択し、ときにそれらを組み合わせて治療します。

ちなみに2020年2月現在注射薬のみ使用可能であるGLP-1受容体作動薬は、昨年内服薬が米国で承認され、日本でも現在承認申請中となっています（2020年中の発売が予想されています）。

1-3. 経口血糖降下薬の作用機序（お薬の効き方）

血糖降下薬は作用機序によって、

• （1）インスリン抵抗性改善系
• （2）インスリン分泌促進系
• （3）糖吸収・排泄調節系

の３つにわかれます。

日本糖尿病学会が発行している糖尿病治療ガイド2018-2019(文光堂)を参考に説明していきたいと思います。

服用時間：1日1-2回食後、週に１回
主な副作用：低血糖、便秘など

2-1. 年齢や余命

糖尿病の治療の目標は
高すぎる血糖値に対する初期治療もありますが、最大の目標は
「血糖値が高いことによって起きる合併症を予防する」にあります。

通常合併症が進行し、症状が出てくるのには
数年から数十年（10年以上かかることが多い）の時間がかかります。

そのため、若い方とご高齢の方では、治療の目標が異なります（実際には年齢に認知機能も併せて目標値が設定されています）。

つまり、高齢の方には、合併症の予防をしながらも低血糖のリスクをできるだけ減らすように「ゆるめの」治療設定を行います。

一般的には末期癌などであまり余命が長くない方へも厳格な血糖管理は行いません。

2-2. 体格

メタボ体系かそうでないかで治療方針は変わってきます。
体型だけで決めつけることはできませんが、メタボ体型である場合にはインスリン抵抗性が関与している要素が強いことが多いため、使えない理由がなければ、まずはインスリン抵抗性改善薬を選択します。

コスパと効果のバランスからメトホルミンを少量から始めることが多いです。

実際インスリン抵抗性による糖尿病患者さんが多いアメリカの糖尿病学会では、「とりあえずメトホルミン」と第一選択薬として推奨されています。

日本糖尿病学会のガイドラインで同様にメトホルミンを第一選択として明確に推奨していないのは、日本での糖尿病はインスリン抵抗性が主体でない（＝肥満が原因でない）糖尿病患者さんが多いからです。

余談ですが、肥満で悩む患者さんの中には、体重減少効果が期待される、SGLT2阻害薬やGLP-1作動薬を希望される患者さんもいらっしゃいます。

体重減少効果はあくまで副次的なものではありますが、薬剤選択の際の要素にはなります。

2-3. どのタイミングの血糖値が高いか

血糖値は1日の中で変動しており、健康な人でも食後は血糖値が上昇します。
通常は血糖値が上昇すると、膵臓から適切な量のインスリンが分泌され、その働きによって、食後薬2時間後には通常の値に戻ります。

しかし、糖尿病の方は、インスリンの分泌量が少なかったり、働きが十分でなかったりすることから食後の血糖値が十分に低下せず、高血糖の状態が続きます。

これを食後高血糖といいます。食後高血糖が主体の糖尿病患者さんは、空腹時や食事から時間をおいたタイミングでの血糖値はあまり高くないのにも関わらず、血糖コントロールの指標であるHbA1cは高値となっています。

この場合には、食後血糖を下げる作用のあるαグルコシダーゼ阻害薬や速効型インスリン分泌促進薬（グリニド系薬）などを選択します。

2-4. 合併症の有無

合併症によって使う薬の選択は違ってきます。
肝機能が悪い場合には、主に肝臓で分解される薬は使えませんし、腎機能が悪い場合には、主に腎臓で分解される薬は量を減らしたり、使用できなかったりすることがあります。

心不全や腎機能障害のある患者さんにはSGLT2阻害薬の有効性を支持するデータが複数出ていますので使用を考慮します。

お腹の手術をしていたり、腸閉塞の既往があったりする方には腸管に働きかけて作用するαガラクトシダーゼ阻害薬は、原則使用できません。

2-5. 生活スタイル

糖尿病の治療目標の一つに「糖尿病を抱える方が糖尿病のない方と同じような日常生活を送る」ことがあります。

• ・仕事のスケジュールによって食事時間がまちまち
• ・認知症のある糖尿病患者さんで薬の管理をしているのは多忙なご家族
• ・仕事柄どうしても外食が多くなってしまう

病気の特徴や合併症の状態だけでなく、その方の生活スタイルにあわせた、続けやすく、できるだけ負担の少ない治療を一緒に考えていくのが重要ではないかと考えます。